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隨著醫療進步

自費項目不斷增多

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等等的新型療法日益漸新

伴隨而來的就是新型療法不需要住院太長的天數

傳統的日額型醫療險慢慢地已經不敷使用

取而代之的

是醫療險中最重要的實支實付

然而

現在都知道規劃【雙實支】

卻鮮少聽到規劃《雙日額》

是因為其實實支實付也有『擇轉日額』的功能

讓我們來了解一下實支的內容吧

 


 

在了解實支實付的內容

我們先大概知道一下醫療險大概怎麼分別

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住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)

 

以上連結為實支實付之示範條款

就其內容我簡單做一個表格讓大家比較清楚

 

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由上表與示範條款可知

有三大給付項目是示範條款有的

每日病房費用保險金之給付

住院醫療費用保險金之給付

手術費用保險金之給付

 

而另外一個是非健保身費打折

醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式

 

然而示範條款並沒有提及到 擇轉日額

這是每家保險公司可以自行增加的項目

以下列出可能會看到之條款寫法

 

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由上面三則條款所知道

如果

住院的天數較長

但其實付出的費用不多

可以選擇一天多少的日額來做為理賠

 

以下

我們就每個給付內容來一一了解

 


 

每日病房費用保險金之給付

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被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,

本公司按被保險人住院期間內所發生,

且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

 

一、超等住院之病房費差額。

二、管灌飲食以外之膳食費。

三、特別護士以外之護理費。

 

由以上得知,

並不是一定得住院才能申請病房費用給付

在醫院的膳食費也是可以申請的

(雖然醫院的伙食實在不好吃...XD)

 


 

住院醫療費用保險金之給付

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被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,

本公司按被保險人住院期間內所發生,

且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

 

一、醫師指示用藥。

二、血液(非緊急傷病必要之輸血)。

三、掛號費及證明文件。

四、來往醫院之救護車費。

五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

 

 

 

由以上得知,

住院醫療雜費必須以 全民健保身分住院 

才得以請領

 

而最重要的一段話就在於

《五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。》

這句話的出現就表示此條款為 概括式條款

 

如果沒有這句話,且條款落落長好多項目

那就為 條列式條款

 

條列式條款 在於將來醫療進步的狀況下

收據項目不在條款內的項目是可以不理賠的

 

所以一般還是會以概括式條款為規劃

 

題外話:

 某兩家廣為人知的保險公司就是

 條列式條款

 縱使公司目前名氣大,

  理賠風氣目前看來尚可

 但對於將來理賠還是在於條款上

 不在條款而理賠稱為融通理賠

 不賠剛好,賠了只能說有燒好香

 套句黃金甲的台詞

 『朕沒給的,你不能搶』

 

或許  您的業務可以跟這位業務一樣

用撒嬌的方式申請理賠

賠與不賠  就聽天由命了!!

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要用到撒嬌來爭取理賠

證明兩件事

1.業務待錯公司(選擇性受限)

2.保戶選錯商品(資訊不對稱)

 


 

 

手術費用保險金之給付

 

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被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,

本公司按被保險人住院期間內所發生,

且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付,

但以不超過本契約所載「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。

被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算。

但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。

被保險人所接受的手術,若不在附表「手術名稱及費用表」所載項目內時,

由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。

 

以上為看手術表乘以其倍數之理賠條款

通常在實支實付的條款後

都會看到以下手術倍數表

 

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手術費用保險金通常都會有一個固定的限額

然後依照手術部位去對照其%數

才會得出此次手術所可用之限額

 

有提高也有降低 都是看手術表內的%數論定

 

但也有不看手術倍數表

而直接以  全民健康保險醫療費用支付標準 

第二部第二章第七節所稱之手術為其理賠標準

 

而這時候的手術基本上也會有所定義

 

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所以務必了解自己所買的實支實付

 

手術費用限額是屬於倍數表還是2-2-7

 

兩者各有其利弊,沒有誰一定是最好

 


 

擇轉日額

 

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擇轉日額條款上述以帶給大家看過

那給大家舉個例,會較好理解

 

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假設我們買了以上的內容

我們今天住院10天

只住健保房  沒有手術 沒有膳食費

實際花費大概10000元左右

那實支實付第一項每日病房費用保險金就沒有給付

而第二項住院醫療費用保險金  

也只給付我們的花費10000元左右

所以這時候

選擇 轉換日額

以一天2000元的日額乘以10天的住院

共理賠20000元

 

可以兩者擇優給付

才是實支重要且實用的地方

 


 

特殊項目

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此項目依照各個保險公司所制定

所以無從討論

 

醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式

 

第五條至第七條之給付,

於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療;

或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者,

致各項醫療費用未經全民健康保險給付,

本公司依被保險人實際支付之各項費用之○○%(不得低於65%)給付,

惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。

 

 

 

由以上可知道,如果不是全民健保而是全自費身分

就會依照自費費用乘以最多65%

有些實支條款會提高此%數

%數越高代表給付越多

 

舉例:

雜費限額10萬

全自費了8萬

因此65%後所理賠的金額只剩52000是理賠金

 

***

 

雜費限額10萬

全自費了16萬

因此65%後是104000元

但限額還是10萬

因此理賠金就是10萬

 

***

 

因此,如果一張65%另外一張也是65%

剛好足以COVER這次的所有花費

這也是雙實支最大的用處之一

 


 

以上為實支實付之內容說明

是否對於醫療險有更進一步的了解

謝謝您撥冗觀看

 


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