保戶買保障

最擔心的一件事

莫過於要理賠的時候

保險公司拖三拉四,找一堆理由拒賠

讓我們來稍微探討一下為什麼會這樣吧!!

 


 

首先

根據 住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)

第二條所示↓

疾病定義.jpg

很清楚的寫道

保險所承保的,是承保後所發生的疾病,不包含承保之前的任何疾病,即便不再告知範圍,也是不予承保理賠的

 

保險法127條也寫道

保127.jpg

但此項必須為被保險人已知自己已在疾病或妊娠情況中者

有興趣可參考判決→  臺灣高等法院花蓮分院民事判決 八十九年度保險上字第六四號

 

有些條款還有疾病等待期的部分,這也要特別注意唷

等待期2.jpg

 


 

健康告知.jpg

延伸了解:健康告知的內容與細項

 

在填寫要保書時

往往都要基於誠實告知原則

清楚告知保險公司是否本身即帶有疾病

或是在某段時間曾經生病過

這些基本上都是保險公司在審核是否承保您的最大關鍵因素

 

保戶在填寫要保書時

看到健康告知,就稍微看一下就勾選『否』

很多時候都沒有看清楚內容是否有符合自己曾經有過的疾病

這時候爭議就在此產生了

所以,填寫要保書的健康告知時,務必花個五分鐘十分鐘好好想想是否有再問題之內

如果有,務必要誠實回答

填寫健康告知時,依照他所問的回答是否即可,他沒問到的,可以不用自己填寫回答

但不代表會理賠唷

因為一開始就有說

『保險所承保的,是承保後所發生的疾病,不包含承保之前的任何疾病,即便不再告知範圍,也是不予承保理賠的』

 

延伸閱讀:何謂診療、治療、用藥

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不誠實告知,如果理賠時被保險公司查到,會怎樣呢??

依照保險法第64條規定↓

保64.jpg

 

理賠的時候

保險公司往往都會要求查詢病歷資料(基本上只能調閱5年內不能無限上綱)

如果訂立契約的兩年內理賠,而被保險公司查到未確實誠實告知

進而影響到當時承保的危險評估,保險公司是可以直接解除契約,並不退費的

(保險法第25條)

保25.jpg

 

那是不是拖超過兩年後再申請理賠就沒事了呢??

的確,依照保險法第64條規定,不能解除契約

那賠還是不賠??

 

1.承保前已『存在』的疾病  → 不賠

2.承保前已『發生過』的疾病 

  2-1.舉證之前疾病與此次疾病並無相關性或因其導致之併發症

     └→ 有理賠的空間

 

如果確實誠實告知了,也了解疾病的定義,業務也沒唬爛了

這樣相信之後理賠上多少會有點底了!!

 

如真的發生保險公司ㄋ一ㄠ毛就是要凹

根據保險法第54條所述

『保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。』

保54.jpg

如果要ㄋ一ㄠ毛,勢必要舉證為什麼不賠

然而

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證據舉不出來  失敗 


舉證不夠明確  失敗 


取證過程瑕疵  失敗 

 

所以,投保時把一切前置作業做好,基本上就不需要擔心理賠爭議的出現了!

 

如果理賠爭議出現,那就祈禱您的業務看了很多判決,了解如何幫保戶爭取權益吧!!

可是,受限於單一公司合約制度等等的,姑且不論專業程度,為了生活不跟公司槓上,

又能期待業務幫得上什麼呢??

(公司可以片面更改合約內容,你不答應就得捲舖蓋走人,這又是另一個故事了!)

 

延伸閱讀:關於爭取理賠實際案例

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最近努力鑽研判決實例與理賠實務

我不希望在保戶身上學習(在保戶身上學到表示保戶出事了)

所以必須不斷地找尋前人的案例去鑽研探討

如有興趣也可以購買回家研讀


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